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■学籍番号 （半角入力）
（記入例：0187300W、031W000N、023D000N）


■学部学科名 （全角入力）（記入例：学部学科名）


■お名前【必須】（全角入力）
ふりがな（記入例：かいじ　たろう）

漢字　　（記入例：海事 太郎）


■住所
　　郵便番号（半角入力）【必須】（記入例：658-0022）
　　
　　住所（全角入力）【必須】（記入例：神戸市東灘区深江南町５－１－１）
　　

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■生年月日
年月 日

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